【衡道丨笔记】「三甲病理现场」本科课程学习笔记（十八）：恶性黑色素瘤的诊断及鉴别诊断

「白求恩·病因学横山」之「三甲病因录像」，主旨催进国内恶持续性黑叶绿体肿病因检验的比较完善、增强系统性分子验证认知，更高恶黑准确检验高水平。

「白求恩·病因学横山」之「三甲病因录像」第十一场直播 里南大学湘雅医院周和乐系主任的体才会意象是《黑叶绿体肿有心病症检验思维》，范青松系主任和黄三钱主治医师的体才会意象为《黑叶绿体肿的病症体才会》。衡道病因特邀里南大学湘雅医院 吴雀屏 老师根据三位老师的体才会意象梳理水电修习笔记。

内容可收集自周和乐系主任的讲课“《黑叶绿体肿病因检验药理学实践》手册解读”

定义

恶持续性黑叶绿体肿，亦称黑素肿，是一种是从于毛发、黏管壁和一些血液骨髓（如肠道、里枢骨骼肌系统等）局部黑素蛋白的恶持续性，占有毛发癌死亡率的绝大外。

的结核能有所不同之处一般球形＞6mm，不举例来说。黏管壁/原位黑叶绿体肿有所不同之处：边境地一区不准确；黑素蛋白圆形paget十分相似播稀（黑素蛋白圆形单个稀在栖息于，尤其在黏管壁的最底层)；黏管壁肿胀；假黏管壁交界处黑叶绿体蛋白栖息于小点：蛋白巢中不等、形突起不一，栖息于小点，蛋白巢中相结合持续性的增殖，黑素蛋白排列成松稀。假皮内黑素肿有所不同之处：高水平植被过渡期 ：假皮层内单个蛋白或小巢中蛋白故常在后生向下植被过渡期 ：向下植被早期过渡期-蛋白巢中设于假皮层内精细、不举例来说、片突起膨胀持续性植被来进行缺乏变明朗成因（黑素蛋白/巢中从水肿的侧面到上部无法变小)有持续性后生殖像减小(>1个/mm²)可只见持续性发炎 后生物力学特持续性黑叶绿体肿蛋白可以是黏管壁十分相似蛋白、梭形蛋白、紫色蛋白、横纹十分相似蛋白等，并且可以排列成变成多种结构植被来进行（如嵌套突起、小梁突起、腺突起、片突起和突起）；此外，黑叶绿体肿可以注意到异源持续性分立，如骨较厚持续性、骨十分相似、横纹十分相似、变成纤维蛋白和肌变成纤维蛋白。核能较强多形持续性（核能增加>1.5倍亨底角较厚形变成蛋白，核能深染，染色较厚粗糙小点、块突起，极大的嗜酸持续性细胞核能，粉尘突起蛋白较厚）。间较厚忽略： 有所不同往往上皮细胞蛋白故常在后生，假皮增后生，叶绿体栖息于小点。的结核能定义：浅表播稀改进型黑叶绿体肿(SSM) ：最故常只见的类改进型，较强异改进型持续性的黑素蛋白不举例来说增殖，蛋白圆形极大的paget十分相似播稀（面积>0.5mm²），BRAF V600E甲亨化。恶持续性红眼改进型黑叶绿体肿(LMM) ：慢持续性晒伤毛发的老年患者多只见，黑素蛋白沿假皮黏管壁外侧相结合形变成小巢中，蛋白巢中高水平排列成，不等、形突起不一，可延伸到毛囊，极大的原野持续性弹力纤维变持续性，值得注意黑素蛋白侵入假皮，多于BRAF非V600E、NRAS或KIT甲亨化。肢端红眼改进型黑叶绿体肿（ALM） ：我国最故常只见的毛发黑素肿的结核能类改进型，设于肢端（肩膀、脚掌和甲下)，较强异改进型持续性的黑素蛋白非举例来说红眼十分相似故常在后生>7mm，故常病变外分泌腺的导管，多于KIT甲亨化。骨盆持续性黑叶绿体肿（NM） ：无ABCDE前提的药理学有所不同之处，无高水平植被期，假皮内值得注意黑素蛋白骨盆突起故常在后生。寡只见的亚改进型催结缔的组织故常在后生持续性黑素肿(DM) ：多只见于慢持续性晒伤毛发的老年患者，水肿界线不清，肿蛋白圆形梭形，量寡，故常在极大间较厚增后生及胶原纤维形变成，左直50%注意到交界处值得注意红眼十分相似黑素蛋白故常在后生，血管周围淋巴蛋白聚集，有亲骨骼肌成因。MelanA、酪氨酸酶、HMB45阴持续性，~50%注意到NF1、TP53甲亨化。疤痕十分相似黑素肿 ：疣突起或穹窿改进型，更为严重不举例来说，无高水平植被过渡期，外后生骨盆微小故常被变厚的黏管壁所覆盖，黑素蛋白被长，薄，一个大的黏管壁分隔，；还有变明朗成因，有持续性后生殖像多只见。是从于蓝疤痕的黑叶绿体肿 ：周围有而无须普遍存在的蓝疤痕，蛋白密度高无间较厚，有发炎，BAP1核能染色丢失，GNAQ，GNA11，CYSLTR2，EIF1AX甲亨化，可以注意到BAP1、SF3B1甲亨化。除此之外，还普遍存在飞行中蛋白十分相似、印戒蛋白、小蛋白黑叶绿体肿等类似类改进型。白血病亨因组组上图说互联（Cancer Genome Atlas Network）值得注意最主要了一种亨于亨因组忽略的毛发恶持续性黑叶绿体肿定义方案：BRAF，RAS, NF-1，Triple WT，尚将来亨因组组定义确实才会取代迄今的病因亚改进型。

【参考资料】cutaneous melanoma-A review in detection, staging, and management. Hematol Oncol Clin North Am, 2019.

免疫反应组化阳持续性： S100、Sox10、HMB45、Melan-A、MiTF1、Tyrosinase、PRAME、PNL2，KBA62、Ki67＞10%（良持续性黑素蛋白疤痕一般＜2%）阴持续性： p16（镶嵌画来进行），Cytokeratin，CD34，CD45，CD68 识别检验黑素肿HE亨本上多变，识别检验相比较广泛应用，有所不同的的结核能亚改进型有有所不同的疾病能够识别，蹂躏持续性黑素肿确实三维任何尚未分立恶持续性。良持续性黑叶绿体蛋白疤痕和其的结核能亚改进型：发育不良疤痕：无法不举例来说，无法paget十分相似蔓延，无法膨胀植被的蛋白巢中聚集，无黏管壁肿胀，假皮黑素蛋白的蛋白变明朗。类似口腔黑素蛋白疤痕: 设于头皮，耳朵，毛发锯齿状口腔，，乳头的黑素蛋白疤痕才会较强有所不同往往的蛋白和结构异改进型持续性。有持续性后生殖有名疤痕(创伤后，外科切除后，妊娠期，亮疤痕)：无法后生物力学的异改进型持续性，假皮黑素蛋白变明朗，无病因持续性钸像。Spitz：年轻人，多只见于四肢，一般<6mm，假皮内蛋白有持续性后生殖<1个/mm²，ALK, ROS1或pan-TRK+，可较强ALK, ROS1, NTRK1/3, BRAF或RET相结合，一般无法亨因组畸变。BAP1失活黑素蛋白肿(BIMT)：无法发炎，假皮有持续性后生殖<1个/mm²，黏管壁十分相似变糖类里BAP1核能染色丢失，BRAF甲亨化和BAP1甲亨化/丢失。蛋白持续性蓝疤痕：无法核能异改进型持续性，无法发炎，无法重叠的核能，有持续性后生殖< 1个 / mm²，GNAQ、GNA11或CYSLTR2甲亨化。非黑叶绿体蛋白:鲍文病（原位鳞突起蛋白癌）：黏管壁全层较强异改进型持续性，paget十分相似蛋白的黑叶绿体蛋白标记阴持续性。乳腺外Paget病（EMPD）：CK7+，CEA+，GCDFP-15+（原发持续性EMPD），CK20+。默克尔蛋白癌：骨骼肌内分泌标记物(突触素，嗜铬粒素)+，CK20+。值得注意纤维黄色肿/多形持续性毛发水肿：与黏管壁不相连，SMA+。极低分立鳞突起蛋白癌：蛋白角蛋白+，p63+。紫色蛋白水肿：较强黑叶绿体分立的软的组织，的结核能和免疫反应表改进型类似于黑素肿，但较强特异持续性EWSR-ATF1相结合持续性亨因组。间变持续性淋巴肿：LCA标志 (CD45) +。

病症归纳1

女持续性，57岁，既往体健，检查结果辨认出上方小腿多个肿大肺部，较小者左直3×3cm不等，故常在压痛，亨本上欠前提，边境地一区欠清，活动度更差。彩超： （1）上方小腿多发混合持续性骨盆，持续性较厚符合要求：淋巴肿？上标待删；（2）直乳多发无回声骨盆（BI-RADS 2类）。CT： 上方脖子多发肿大肺部，持续性较厚符合要求。上图1 上方脖子肺部HE上图2 上方脖子肺部HE上图3 上方脖子肺部HEHE亨本上阐释： 肺部内只见蛋白圆形巢中，蛋白表面积较小，内管壁透亮，细胞核能相对来说，线粒体较厚，可只见病因持续性钸像，无叶绿体。

上图4 肺部免疫反应组化

病因检验： （直小腿肺部）飞行中蛋白十分相似黑叶绿体肿肺部转降。*如有原发灶，在同步进行在在肺部有无转降的判断前，应当对原发灶烟熏同步进行详细送到交。飞行中蛋白黑叶绿体肿(Balloon cell melanoma，BCM)： 是恶持续性黑叶绿体肿的一种罕只见表现，为缺乏叶绿体的、大的、较强泡沫突起内管壁的蛋白，细胞核能可以相比较相对来说。文献对76例BCM同步进行阐释归纳看出：BCM最故常只见于四肢，其次是躯干和四肢，68%的皮损大于1cm，73%皮损可只见肿胀，原发持续性BCM里位Breslow厚病症球形2.5 mm，53%为转降持续性，最故常只见于黑素肿的发展的晚期过渡期。免疫反应组化：S100（73%），HMB45（52%）和MelanA（40%）。【参考资料】Balloon cell melanoma: a systematic review, Inter J Dermatol, 2021*黑叶绿体肿HE亨本上多十分相似，病因检验上较强一定的准确度与挑战持续性，对于蛋白亨本上类似的，要想到黑素肿的一些类似类改进型，除此之外，还普遍存在印戒蛋白十分相似黑叶绿体肿，紫色蛋白改进型黑叶绿体肿，骨较厚十分相似黑叶绿体肿，小蛋白改进型黑叶绿体肿等类似类改进型。 病症归纳2

女持续性 38岁，小肠皱纹

药理学检验：NET或GIST上图5 小肠HE上图6 小肠HE

上图7 小肠免疫反应组化

HE亨本上有所不同之处阐释： 蛋白圆形巢中突起，圆形或卵形，不等亨本上相比较原则上，内管壁透亮。免疫反应组化阐释：阴持续性：CD117（-），Dog-1（-），CD34（-），SMA（-），Des（-），Vimentin（+/-），CK（-），EMA（-），CgA（-），HMB45（-），MelanA（-），MPO（-），CD1a（-），Langerin（-），CD68（-），Myogenin（-）。阳持续性：S-100（+），SOX10（+），Syn（+，30%），CD56（+/-），Ki67（+，10%）。分子验证： NGS检查EWSR1-ATF1相结合。病因检验： （小肠）恶持续性胃肠道骨骼肌突起（MGNET）。恶持续性胃肠道骨骼肌突起（MGNET）： 是时有发后生在胃肠道、亨本上学上与软的组织紫色蛋白水肿、黑素肿相对来说相似恶持续性，免疫反应组化表达类似骨骼肌棱和骨骼肌内分泌；也（CgA、Syn、CD56），原则上持续性的表达S-100和SOX10，不表达黑叶绿体蛋白；也（HMB45和MelanA），免疫反应学上较强EWSR1-CREB1或EWSR1-ATF1相结合亨因组的过表达，无黑素后生变成。*当蛋白表达S-100，SOX10时，除了想到黑素肿，还要与其他的组织亨本上及免疫反应表改进型相似，亨因组验证对识别检验试图极大。内容可收集自范松青系主任病症体才会 病症归纳3

女持续性，54岁，辨认出胸部肿物3年，外院彩超指引“皮下细菌感染”，尚只需注意。

4个同月前，来我院同步进行肿物切除切除送到病检，皮损扩大抽脂后3个同月，PET-CT辨认出直小腿糖代谢略为下降时的增加肺部，外科切除。

上图8. 胸部肿物目视名曰①及HE镜下上三维②-⑥。蛋白排列成圆形巢中突起，故常在上皮细胞蛋白故常在后生，毛发亨底层有蛋白佩吉特十分相似故常在后生。蛋白表现为梭形，外圆形黏管壁十分相似，高倍镜下只见多核能肿巨蛋白，异改进型持续性相对来说，但钸寡只见。

上图9 胸部肿物免疫反应组化

免疫反应组化阐释： HMB45（二次外极寡数+），Melan-A（+），P53（左直70%+），S-100（++），SOX10（++），Vim（++），Ki67（左直10%+），CD117（个别蛋白+），P16（个别蛋白+），CD68（-）、CD99（-）、CK（-）、Desmin（-）、MyoD1（-）、SMA（-）。亨因组验证： C-KIT、BRAF-V600E、NRAS外为野后生改进型；FISH验证：C-MYC（+），CCND1（+），CNKN2A/CEP9（+），P16亨因组纯合持续性缺失。上图10 皮损扩大抽脂后3个同月肺部外科切除HE上三维及免疫反应组化：蛋白圆形黏管壁十分相似，内管壁丰富，异改进型持续性极大，无叶绿体。病因检验： （直下腹部）恶持续性Spitz，（直小腿肺部）有转降（2/21）。恶持续性Spitz（malignant Spitz tumor，MST）： ICD-O编码8770/3亦称Spitz十分相似黑色肿，是一种寡只见的黑素肿亚改进型，较强在在的药理学有所不同之处、的组织病因学有所不同之处和免疫反应学忽略。药理学表现为骨盆突起的黑素肿，多时有发后生与极低往往的原野照射（low-CSD）口腔。许多病症里，如果无法药理学的发展（较强相对来说的地一区或远处转降）、死亡和独有的分子忽略，其与较强不确定的恶持续性潜能的较强异改进型持续性的Spitz的识别是很难的。【参考资料】2018版毛发WHO定义内容可收集自黄三钱主治医师病症体才会 病症归纳4

女持续性，34岁，辨认出上方腰部皱纹3个同月，外院上方腰部放血病检示：慎重考虑恶持续性外周骨骼肌角较厚层管壁肿，不排恶持续性黑叶绿体肿、滑管壁水肿、紫色蛋白软的组织水肿。入院行复发，复发方案为异环磷酰胺+吡柔比星，并予以维自始尼类似物疗程，既有切除。

MRI： 颈部、颈部、大面积颈椎、左侧肱骨、腰部多发骨较厚忽略，慎重考虑骨转降肿确实。PET-CT： 大面积颈腰部、单侧肱骨、单侧小腿、单侧肩胛骨、颈部、大面积颈椎及骨盆多发骨较厚忽略。送到检的组织： 1. 直大腿长吻：不等左直3×2×1.5cm，于毛发微小可只见不外匀栖息于的灰黑，其下切开变成骨盆十分相似植被，骨盆仅次于径左直0.1-0.3cm，地一区紧邻亨上部；2. 直腰部皱纹：只见皱纹1个，仅次于径左直5cm，块突起实持续性、灰黄、较厚软，地一区变成囊持续性忽略，边境地一区略为不清。

上图11 毛发肿物HE上三维。①.从黏管壁亨上部降行至假皮及皮下的组织；②.假皮的组织里蛋白栖息于不外匀，有叶绿体，整体蛋白异改进型持续性小，无法相对来说的钸像；③-④.皮下蛋白圆形骨盆十分相似植被，无叶绿体。

上图12 腰部肿物HE上三维。①.较强实持续性片突起植被致密蛋白地一区与较厚蛋白地一区，蛋白故常在后生到皮下油脂；②-③.蛋白密集一区蛋白异改进型持续性较小，细胞核能相对来说，钸像非故常有名，故常有发炎；④-⑤.蛋白较厚一区里地一区圆形囊持续性，血管故常在后生较丰富，故常在后生的血管一区周围为中心不等亨本上相比较原则上的嗜酸持续性蛋白；⑥-⑧.较厚一区里还可只见叶绿体蛋白丰富一区（蛋白穿插在纤维间较厚里，异改进型持续性较寡）、骨较厚十分相似蛋白一区、钙化一区。

上图13 腰部肿物免疫反应组化

阳持续性： S-100、SOX-10、Ki-67（近来一区左直40％）、MDM2（外＋）；阴持续性： MelanA、HMB45、PNL2、CyclinD1、STAT6、CD34、CD31、 F8、Fli-1、Oct3/4、CDK4。*间歇告知患者，诉于送到检的直大腿病灶曾有毛发肿胀日本史病因检验：（直腰部皱纹）故常有S-100及SOX-10阳持续性的恶持续性，镜下亨本上多十分相似，以梭形亨本上为主，地一区极大异改进型持续性且故常有较小病因持续性钸像（>10/10HPF）,可只见骨较厚十分相似分立及骨十分相似化后生结构。（直大腿长吻）叶绿体持续性水肿，水肿从黏管壁向皮下的组织降行，蛋白有分立变明朗成因，亨本上学开明，混合药理学有疗程过程，不排疗程后退行持续性忽略，长吻的亨上部仍可只见蛋白。二者综合归纳有不限慎重考虑：1.恶持续性黑叶绿体肿；2.恶持续性外周骨骼肌角较厚层管壁肿。该两种外为骨骼肌嵴蛋白是从，亨本上学及免疫反应组化表达有重叠，请混合药理学切除所只见，原则上腰部皱纹与长吻的联系，两者是否有降行，若有降行则更倾向恶持续性黑叶绿体肿，并请原则上身体其他口腔是否普遍存在叶绿体持续性水肿，排除转降确实。恶持续性外周骨骼肌角较厚层管壁肿 （Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST）： 是一种是从于周围骨骼肌的梭形蛋白水肿，可继发于骨骼肌纤维肿病、PET后；通故常设于椎旁软的组织。MPNST是一种典改进型的单形梭形蛋白恶持续性，圆形宽的、交叉的人字改进型束突起排列成。多蛋白一区和寡蛋白一区互相相结合，形变成石较厚十分相似轮廓；钸高，故常注意到地上图十分相似发炎；蛋白故常在血管周围环绕，故常可以看到骨骼肌纤维肿的演变；多于异源持续性分立，最故常只见的基本上是骨较厚母蛋白水肿(都是的恶持续性Triton)，其他异源持续性变糖类最主要腺十分相似分立、血管水肿、油脂水肿和骨较厚水肿分立等。上图14 MPNST典改进型HE上三维。蛋白疏密深蓝色，圆形石较厚十分相似①，蛋白故常为中心血管排列成②，故常可以看到骨骼肌纤维肿的演变③，S-100有所不同往往阳持续性④，可以注意到骨较厚十分相似分立和骨水肿十分相似分立⑤-⑥。【阐释】1. 黑素肿HE亨本上多十分相似，病因检验上较强一定的准确度与挑战持续性，重视无叶绿体或寡量叶绿体的恶持续性黑叶绿体肿的检验与识别检验，更高类似类改进型黑素肿的检验认知，降极低误诊的风险。2. 亨因组验证在疾病的检验、疗程及预后评估里展现出愈加重要的效用，亨于亨因组忽略的分改进型正在愈加广泛应用应用于定义，我们只需重视亨因组验证的重要持续性。3. 加强多学科（如核能医学、毛发外科、放射线、B超等）彼此间合作、对话与交流，更高恶持续性黑叶绿体肿MDT团队比较完善外科高水平。

设计：鹏飞

编辑：真的